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.07.05
前言
在金陵斜视与儿童眼病儿童眼保健高峰论坛暨第十届斜视、弱视及儿童眼病研讨班，来自上海交通大医院的亢晓丽教授为我们带来了《连续性斜视相关危险因素及预防和治疗》的主题演讲，下面是亢晓丽教授演讲的主要内容。
亢晓丽
主任医师，教授，医学博士，硕士生导师
医院眼科行政副主任
中华医学会眼科学会全国斜视与小儿眼科学组副组长
中国医师协会眼科协会斜视与小儿眼科专业委员会副主任委员
上海医学会眼科分会斜视与小儿眼科学组组长
中华眼科杂志、中华眼视光学及视觉科学杂志编委
01
连续性斜视
今天与大家分享的题目是：连续性斜视相关危险因素及预防和治疗。连续性斜视这个名字来源于英文的直译，基本概念是：在原发性斜视的基础上发生了相反方向的斜视。相反方向的斜视，绝不仅仅是说内斜视变成外斜视，外斜视变成内斜视。如下图所示，眼球有个假想平面，在这个平面上有假想的x，y，z三个轴，眼球沿着这三个轴，发生水平方向的连续性斜视，垂直方向的连续性斜视，旋转方向的连续性斜视。有的时候是单一的内斜变成外斜，外斜变成内斜，有的时候就是混合的，例如垂直斜视，左眼高变成右眼高，内旋变成外旋，可能就是一个混合性的。这是从概念上来解释。
大多数发生在斜视术后，其他的情况也可以发生，例如自发性的，光学矫正后，视觉训练后，肉毒素注射后。
从发生率来讲，绝大多数发生在手术后，连续性外斜视与连续性内斜视的发生率是差不多的。连续性外斜视，也就是在内斜视矫正的过程当中，大多数都采用内直肌后徙这个首选术式。当后徙量大于7mm的时候，这时候连续性外斜视的发生率就会大大提升。而连续性内斜视，单眼的退缩率要高于双眼单纯外直肌的后徙术。
自发转变的也有，但是非常少见。有的孩子可能小时候有小角度的内斜视，随着年龄逐渐增大，远视度数逐渐消失以后，小角度内斜自发性变异了，慢慢变成连续性斜视，这种很少见。大多数在屈光矫正后，他可能有调节性的内斜视，矫正以后，间歇性外斜视就表现出来了。
02
危险因素
从危险因素上说，是多因素，相互作用的，所以遇到这种情况发生的时候，脑子要多想几个可能性。如下图所示，我都罗列出来了。例如有肌肉滑脱；手术量的设计问题这是比较常见的；还有手术方式的选择等，不同类型的斜视手术的选择方式不是完全一致的。
一、肌肉滑脱
最近几年提得比较多的就是肌肉滑脱。肌肉滑脱是指：肌腱纤维从肌肉止端收缩，肌腱并未直接附着于新的巩膜的肌肉止点。主要分为三种情况，第一种是肌纤维及肌肉鞘膜完全滑脱，可能的原因是手术没缝合紧，或者是缝得较浅，巩膜口撕脱了，肌肉就退回去了；第二种是仅肌纤维滑脱而肌肉鞘膜仍附着于巩膜，可能的原因是你缝的时候过于靠近断端，把鞘膜缝得很好，但是肌纤维退回去了；第三种是StretchedScarSydrome，中文名为拉伸瘢痕综合征。
二、拉伸瘢痕
拉伸瘢痕是一种无定形的像肌腱一样的瘢痕组织，非肌腱或者肌肉组织，位于巩膜新的止端与肌肉纤维之间。在病理上也很难确定这是肌鞘还是瘢痕组织。下图是一位年龄比较大的连续性内斜视患者，手术的时候我们本来是按照连续性内斜视的常规手术来做的，但手术当中发现不对，大家看后面这段很规则，到中间这段就是瘢痕组织，本来想给他做肌肉加强，但是发现其实这段是个瘢痕组织，瘢痕组织的力量与肌肉组织的力量是不一样的，整个手术设计需要调整，这就属于拉伸瘢痕。这种情况不是急性，一般在术后眼位很正，或者稍微有点内，但慢慢地它就越来越内。比如你做外直肌后徙的时候，形成了拉伸瘢痕，相当于你的肌肉往后退了。那么这个肌肉的力量就越来越弱，越来越往内直肌方向走，它是一个逐渐发展的过程。这属不属于拉伸瘢痕，一般在术中探查才会发现，你在临床上是很难看出来的。其实它的发生率还是蛮高的。
三、手术过矫设计
还有一个常见的原因就是手术设计问题。尤其是外斜视，大家知道外斜视有个回退倾向，随着年龄增长会逐渐回退，会出现一定的外斜视复发，基于这一点，临床上有个不成文的说法，外斜要过矫一些，内斜要欠矫一些，但是你很难确定过矫量，要多少才能与它回退的趋势相吻合。所以一旦过矫量与回退量不匹配的时候，就会出现连续性内斜视。这种连续性内斜视，如果度数小，可能会有一批人逐渐恢复到正常眼位，但是有一批人并没有恢复到正常眼位，甚至随着时间延长，这种连续性内斜视会越来越严重。所以这种过矫设计不是一种非常理想的设计方案。
手术的过矫设计可以看成是连续性内斜视的一种危险因素。尤其是术后，当他的内斜视度数大于15个棱镜度，这种连续性内斜视很难指认。对于低年龄幼儿，他的双眼视觉发育不成熟，他的外斜纠正之后，本来他的外斜是间歇性外斜视，对视功能的影响不大，但是一旦出现这种连续性内斜视，长时间不能恢复正位，双眼视功能就会遭到破坏。
所以手术量设计需要谨慎。下面这几种情况是大家需要注意的，例如真性外展过强，就是往远看斜视度数大，往近看斜视度数小，外斜视手术设计一般以往远看测得的最大斜视角作为基本参照，这样你往近看的时候就不容易出现过矫问题。尤其是他伴有高AC/A的时候，他往近看调节力增强以后，内斜更厉害了。所以对于真性外展过强，一定要注意它的AC/A还有手术量的设计要适当保守一些。
还有侧方注视非共同性，什么叫非共同性？共同性斜视是各个方向的斜视角度是相近的，各个方向的斜视角度不相近可考虑非共同性。侧方位非共同性就是你往正前方看度数大，往两方看度数小。侧方位非共同性很多人是不查的，就会出现有些医生按照正前方的度数设计手术量，但是稍微一转位的时候就会出现过矫。这种过矫会慢慢祸及到内直肌，内直肌会越来越短缩。所以对于侧方位非共同性斜视，术前最好要做一个评估，还要查一下侧方位斜视角。
还有就是远近斜视角不等，临床上比较多见的就是集合过强，集合不足型，看近大看远小，这种外展过强的比较少，但在手术量的设计上也是要慎重。A-V征，尤其是微型斜视，它往往有斜肌功能异常。斜肌手术之后会导致眼位往里去，在原有的基础上再加上这个量，就容易出现过矫。还要注意一个倾向，A-V型斜视检查的时候，小孩的头位一定要摆正。经常我助手查完之后我再查，他测的度数总比我测的大，后来我发现这孩子是倾斜头，用上方看。这样术后肯定往下方看往正前方看的时候就会过矫。所以A-V型斜视也是需要非常注意的。
DVD、DHD这种情况就是斜视度数不稳定的，术后或者会出现不稳定因素，在设计的时候需要非常审慎，相对要保守一些。
理想的手术效果就是，如果术后出现一定的过矫，最好是在10个棱镜度以内，并且术后两周内恢复到正位。如果超过两周还没有恢复到正位，那么就要采取一些措施了。
四、斜视手术方式及手术量
间歇性外斜视
对于间歇性外斜视，JangJH，ParkJM认为单退缩的术式过矫率相对要高一些，就是同等量的斜视量，你采用单退比双退的过矫发生率要高。同样的斜视采用同样的手术量，在单条肌肉手术上这种过矫不会发生，甚至可能是欠矫。同样的斜视量，我采取双外退，或者采取单退单缩，这两种术式也有比较过，最后的结果是单眼的退缩术过矫发生率会比较高。
下面是详细的表格，从表格中可以看出，单眼退缩术的过矫发生率是比较高的。
内斜视
内斜视做得比较多的是内退。GaneshA认为，大于7mm的后徙术，内斜视出现连续性外斜视的发生率会变高。对于低龄儿童而言，做大于6mm的后徙术，内斜视出现连续性外斜视的发生率会变高。所以我们内直肌后徙术的量一般不会超过7mm。FisherMR曾观察，当内直肌后徙达到赤道后2mm时，眼位外转会立即出现；当内直肌后徙达到赤道后1.6mm时，后期逐渐出现眼位过矫；当内直肌后徙到赤道后1mm时，未观察到眼位外转变化。所以内直肌的后徙量不要强调超长后徙。还要注意三条及以上的肌肉的手术，远期出现内斜视向外斜视发展的机会大大增加。
五、其他危险因素
发病年龄也属于危险因素之一，Pratt-Johnson发现小于4岁的外斜视患者更容易发生连续性内斜视。所以低龄儿童即使是间歇性外斜视，如果发现没有影响双眼视功能的时候，建议把手术年龄推迟。但如果影响到双眼视功能了，这时候手术的设计上一定要很审慎。
屈光不正也是连续性内斜视的危险因素。尤其是远视眼，术前不进行屈光矫正，他的调节力很强，手术按正位设计，术后不进行光学矫正就会发生内斜视。术前进行屈光矫正是非常重要的。我前段时间连续收了几个病例，医院的，我也很奇怪，都有-度的远视术前没有矫正，术后出现连续性内斜。术后医生也没让他们戴镜观察一段时间，外斜变成大内斜，家长和医生都很着急，医生观察一两个月之后就说马上要手术。其实合理的方案应该是给他进行屈光矫正，充分矫正之后再观察，这个连续性内斜视与屈光有没有直接相关性。所以，有屈光因素的一定要术前进行屈光矫正。
还有合并其他类型的斜视，有斜肌的问题，如果你做下斜肌矫正术之后，它会有内缩的作用，再加上原有的外直肌手术设计的这个量要适当的收一些。在最近收的这几个病例里面，除了有屈光问题，都有下斜肌亢进的问题。医院为什么没有同时检查下斜肌的问题，仅仅解决一个低眼位外斜的问题。所以，如果术前发现有斜肌问题，有垂直斜视，有A征有V征，在设计手术方案的时候一定要考虑进去。
至于弱视与它有没有相关性，双眼视力在相差太多的时候，会影响到双眼的同时视功能。那么要尽量等双眼视力平衡一些，再考虑手术。双眼同样的弱视是否对斜视有干扰？还没有一个很确切的定论。
03
预防
一、共同性外斜视
在预防上，主要说的是术前的设计。共同性外斜视术前设计目标是：术后眼正位，促进功能治愈为基础，手术设计既不欠矫也不过矫。具体如下：
（1）间歇性外斜视：测到的最大斜视角进行手术量设计
（2）以看远原在位斜视度为主要参考
（3）充分考虑融合范围，三棱镜耐受等
（4）幼儿（5y）：弱视丧失双眼视风险高，保守设计
（5）知觉性外斜视：手术量可适量增加
（6）合并斜肌减弱手术：手术量适当减少
（7）中高度远视/中高度近视：手术量适当减少
（8）其他手术量设计尽量保守：真性外展过强合并高AC/A、侧方注视非共同性、弱视、视功能不全、A-V征、DVD
二、共同性内斜视
共同性内斜视术前设计，具体如下：
（1）充分考虑屈光因素（sc/cc），充分足矫配镜。我现在接到很多外地来的患者，可能有些医生不是搞这个专业，怕孩子戴足矫眼镜不舒服，家长也不愿意戴那么高度数的眼镜，医生就人为的降了度数，所以我又重新给孩子配镜，戴足矫眼镜，要观察4-6个月，这是个标准。
（2）以看近原在位及测得的最小斜视度为主要参考
（3）“eatprism”吃三棱镜现象（Krimsky定量）
（4）低年龄幼儿（4y）：保守，适量减少
（5）紧张性集合：适量减少
（6）合并斜肌减弱式：适当增加手术量
04
治疗方法
一、非手术治疗
在初期，连续性内斜视还可以非手术治疗，也就是保守治疗。
1、单眼遮盖或交替遮盖可防止弱视，减少双眼调节集合。
2、高AC/A患者，可局部使用缩瞳剂，在一定程度上减少中枢调节性集合反应，也可以给他戴双光镜。
3、远视患者，要早期进行远视屈光矫正，术后如果你发现他还有过矫，给他戴上离焦眼镜还差一点点，有些患者我就会采用过矫，过矫大家都不接受，因为会模糊，我就给他加一个下加光，这样给了他看近的时候需要动用的调节，尽管他不是高AC/A，但下加光会减少他看近的时候的调节，对于他小度数的过矫内斜视有帮助。我们临床观察发现戴了过矫下加光眼镜的这些患者，斜视度数慢慢的就恢复正常了。
4、三棱镜对于早期过矫的连续性内斜视及维护双眼视，减缓复视症状是很有帮助的。很多人戴三棱镜一段时间以后，是可以恢复正位的。
还有一部分人是有自愈倾向的。你要分析什么情况下孩子可以慢慢恢复正常，但首先你手术设计的量是不大的、合理的。具体如下图所示。
二、手术治疗
连续性外斜视
如果你原是内斜视，做的是内直肌后徙，外直肌缩短的术式。若出现连续性外斜视，那么你要把后徙的肌肉复位，量不够的时候，再联合外直肌后徙。在手术当中，要确认患者是否出现了内直肌滑脱，一般再手术的成功率还是蛮高的。最后强调，这种连续性外斜视的二次手术最好能安置调整缝线，这在国外很普遍，这并不是说某些医生的技术问题，而是为了减少再次手术的次数。
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