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福州眼科年会新鲜干货奉上！
.11.9
前言
在中华医学会第二十二次全国眼科学术大会的“斜视与小儿眼病第三单元”专题发言中，来自医院眼科的亢晓丽教授为我们带来了《连续性斜视的危险因素及治疗方法新进展》的主题演讲，下面是亢教授演讲的主要内容。
很多时候，在临床上我们都会碰到这么一个老生常谈的问题：“连续性斜视”，今天演讲的主题是《连续性斜视的危险因素及治疗方法新进展》，主要是把我这几年关于连续性斜视的研究和内容跟大家分享一下，下面是这次分享的主要内容：
连续性斜视概念
关于连续性斜视的概念，当年我也问过我美国的老师，怎么理解这个连续性斜视？
他说连续性斜视就是在原发性斜视的基础上发生了相反方向的斜视。
连续性斜视的分类
分类上可以按照眼球假想的Fick’s轴分为：水平方向、垂直方向、旋转方向，也可进一步分为简单型（单种类型）和混合型（多种并存）；在临床上比较多见的水平性斜视，患者面对这种情况也会变得比较急躁尤其是连续性内斜视，一旦遇上很可能会打破患者的心理防线。
连续性斜视的发生因素及发生率
从发生因素来看，主要有：自发性转变、斜视纠正术后、光学矫正后、视觉训练后、肉毒素注射后。
从发生率来看，连续性斜视绝大多数发生在手术后，其中连续性外斜视4~27%，连续性内斜视4~20%；而自发性转变虽然极其罕见，但还是有的，如光学矫正后连续性外斜视0.4%，以中高度远视矫正后出现，可以伴有或不伴有调节性内斜视；还有非手术的训练，长期训练集合功能，可能患者本来就有潜在的内斜因素，经过训练后可能会变成内斜；肉毒素的注射也会造成外斜视，大家都知道先天性内斜视的小孩如果不想过早的做手术，就会选择打肉毒素，但是肉毒素注射后内直肌麻痹，有的人就会慢慢转变成外斜视；
如果从手术术后的发生率来看，连续性外斜视和连续性内斜视虽然各家的报道从4~27%差距很大，但是从文献报道上看差异并不大。
连续性斜视的危险因素
连续性斜视的特点是多因素，相互作用的；如肌肉滑脱、手术量、手术方式、发病年龄、双眼视功能、辐辏-集合运动、侧转非共同性/远近斜视度不等、屈光因素、合并其他类型斜视、弱视。
1、肌肉滑脱
ParksandBloom肌肉滑脱的定义：肌腱止端纤维从肌肉起始端收缩，肌腱并未直接附着于新的巩膜的肌肉止点称为肌肉滑脱。
肌肉滑脱根据程度的不同可以分为：
（1）肌纤维及肌肉鞘膜完全滑脱（lostmuscle），其实这个是比较可怕的，尤其是内直肌缩短，内直肌退缩之后很难找到，如果后期带着线的，一经发现退缩后不要动，立马暂停，还是可以慢慢找到的
（2）仅肌纤维滑脱而肌肉鞘膜仍附着于巩膜
（3）StretchedScarSydrome（中文名：瘢痕拉伸），瘢痕拉伸为一种无定形的像肌腱一样的瘢痕组织，非肌腱或者肌肉组织，位于巩膜新的止端与肌肉纤维之间。在临床上更为多见，一般是非急性逐渐发展的，在术后数年可能缓慢出现，发生率在19~50%，只能通过手术探查才会发现
下图是LudwingIH,ChowAc.Scarremodelingafterstrabismussurgery.JAAPOS，我们可以在止点之间看到一层薄薄的瘢痕组织。
2、手术过矫设计
一般外斜视术后眼位有漂移回退趋势可能会导致外斜视复发，而且手术设计上过度矫正并不能有效的预测患者漂移回退的趋势大小，一部分外斜视术后初期小角度的内斜视可以在术后恢复到正视，然而一部分过度矫正的患者并不能在术后回到正常眼位，从而发生连续性内斜视。尤其当外斜视手术设计17-20PD的时候，就会发生连续性内斜视的危险。
因此手术量设计需要慎重，比如：真性外展过强合并高AC/A、侧方注视非共同性、远近斜视角度不等、A-V征、DVD、DHD、弱视、视功能不全。尤其是低年龄幼儿（4Y）的弱视，丧失立体视风险较高应该保守设计。
理想的手术效果是术后两周内恢复到正位。
3、斜视手术方式
（1）JangJH,ParkJM在文献中有提到：URR与连续性内斜视的发病率有关，明显高于其他手术方式；ULR更容易导致外斜视后欠矫，而不是过矫
BLR术后连续性内斜视11.2%，URR术后连续性内斜视24~54.5%
（2）内斜视：GaneshA行7mm双内直肌后徙术的病人中，有27%的病人出现连续外斜视。在低龄儿童中，接受6mm内直肌后徙术即会出现明显连续性外斜视倾向。还有就是大角度内斜视超过3条及以上肌肉的时候，术后虽然眼位正了，但是很容易出现过矫
4、其他危险因素
（1）发病年龄：斜视手术时较低年龄是其发病相关危险因素（Pratt-Johnson等人报道在＜4岁的外斜视患者中更容易发生连续性内斜视、在HaeJinKim研究中也报道了诊断和手术时的低年龄与连续性斜视的发生有显著性相关）
（2）双眼视功能不良是危险因素，但并非主要预后因素
（3）辐辏-集合运动
（4）侧转非共同性、远近斜视度不等
（5）屈光不正是连续性内斜视的危险因素
（6）合并其他类型斜视：垂直斜视，DVD，DHD，A-V型斜视
（7）弱视是否为相关因素尚有争议
治疗方法
1、连续性内斜视的非手术治疗
关于连续性内斜视患者，我们应该尽早采取非手术干预方法，这样有益于患者的视觉融合刺激、维护双眼视觉、减轻内直肌挛缩。
它的非手术治疗有：
（1）遮盖；单眼遮盖或交替遮盖能够防止弱视，减少双眼调节集合
（2）缩瞳剂；对高AC/A患者局部使用，一定程度上减少中枢调节性集合反应
（3）屈光矫正；远视患者应在早期进行矫正，可适当过矫（双光或多焦），去除调节因素
（4）双光镜
（5）局部注射抗胆碱酯酶
（6）局部注射肉毒素
（7）三棱镜的配戴；优点：适合术后四周内斜≥5PD的患者，使用2/3棱镜度，减少戴镜后剩余斜视、患者复视，帮助患者促进术后视觉融合和立体视功能的重建，远期效果良好（EunKLee研究表明82%的患者能在术后三年内摘掉三棱镜）
2、自愈倾向（反应性过矫）分析
（1）术后疼痛反应
（2）患儿及家长的紧张心理
（3）调节因素
（4）自主集合功能
（5）间歇正位
（6）术前视觉训练
（7）成人大角度外斜视局麻手术
病例1：下图患儿今年9岁，间歇性外斜视，近视-2.50DS，属于紧张型。在下图左侧第一个小图中我们可以看到她术前的斜视度数很大，我们按照常规手术设计并进行手术后，眼睛也还是没有睁大的（左侧第二个小图），在术后一星期进行眼睛复查时，我们发现她已经有5~7△，由于她术后眼位是正位的，这时我知道我的手术设计是过量的，但是在做检查的时候，患儿很紧张，躲在她妈妈的背后不愿意配合；术后半年进行复查，她在正常状态眼位是正常，但我一说要她配合进行检查时，左眼就会内斜，这时基本确定她的内斜是由于紧张造成的。然后继续观察一年半后，就恢复正常眼位了。
病例2：患儿是一个10岁的小男生，间歇性外斜视，近视-1.75DS，属于调皮型。他在术前也是明显的外斜，但在做完手术之后又由外斜变成内斜，而且他的内斜不是戴镜就恢复正常眼位，摘镜就发生内斜那种，他无论是否戴镜都会出现眼位正常的情况。但是在手术两年后，他的这种情况越来越少，逐渐恢复了正常眼位。
3、连续性内斜视手术治疗
连续性内斜视的手术适应症：
（1）外斜视手术后出现的连续性内斜视，不能正位者
（2）伴发持续性复视，斜视加重，眼球运动受限
（3）保守治疗6个月以上仍有＞15PD
（4）低龄儿童：有弱视或双眼视功能破坏甚至丧失风险
一般采用的设计方案有以下两种：
（1）RR术后：术中行牵拉试验，如外转限制则首先解除限制，松解内直肌瘢痕黏连量不足时再考虑联合后徙内直肌及前徙直肌；如无外转限制则进行外直肌复位或联合内直肌的后徙
（2）BLR术后：首先考虑外直肌复位，如发现有拉伸瘢痕，则剪除瘢痕后再将肌肉复位
4、连续性外斜视
连续性外斜视一般采用：内直肌前徙（复位）或内直肌前徙（复位）联合外直接后徙两种方式；拟行内直肌前徙术合并外直肌后徙术的患者，应先做内直肌前徙术，以确认是否患者出现了内直肌的滑脱。
目前相关文献报道再次手术成功率在60%~75%。
连续性外斜视手术能配合的患者中，可安置调整缝线，以减少再次手术次数。
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